Bienvenido a nuestra oficina. Por favor permíteNs coNcerte mejor completando el siguiente cuestionario. Gracias.

Historial Médico: Tiene o alguna vez ha tenido algo de lo siguiente: S= Sí, N= N, NA= Ninguna de las Anteriores

Sólo Mujeres

Sólo Niños

Alergias o reacciones a cualquiera de las siguientes:

Historia Dental

He leído, entendido, y respondido a todas las preguntas a mi mejor saber. N haré responsable de Scott Mateer, DDS o cualquier miembro de su personal responsable de los errores u omisiones que yo haya hecho en la en la realización de este formulario. Si hay algún cambio posterior a este registro historial o estado médico / dental, informaré al respecto.

Firma (del Paciente o Padre/tutor del meNr)(Firme con el mouse)